Mapeo funcional y monitorización neurofisiológica intraoperatoria en la resección de gliomas supratentoriales de localización elocuente: revisión narrativa crítica y algoritmo de respuesta ante alertas

Resumen

Introducción. La resección de gliomas supratentoriales próximos a corteza o tractos funcionalmente relevantes exige equilibrar el beneficio oncológico de una resección amplia con el riesgo de discapacidad neurológica persistente. El mapeo funcional y la monitorización neurofisiológica intraoperatoria ofrecen información distinta y complementaria: el primero localiza tejido funcional; la segunda vigila la integridad de sistemas neurales durante la intervención.

Objetivo. Analizar críticamente los fundamentos, indicaciones, parámetros técnicos, criterios de alarma, limitaciones y utilidad clínica de las principales modalidades de mapeo y monitorización utilizadas en gliomas supratentoriales de localización elocuente, y proponer un algoritmo estructurado de respuesta ante cambios neurofisiológicos.

Métodos. Se realizó una revisión narrativa crítica estructurada, guiada por los dominios de calidad SANRA. La búsqueda se actualizó hasta el 19 de junio de 2026 en PubMed/MEDLINE; PubMed Central se utilizó para recuperar textos completos y la identificación se complementó mediante rastreo de referencias. Se priorizaron guías y declaraciones de posición, revisiones sistemáticas y metaanálisis, estudios prospectivos, cohortes amplias y series técnicas con relevancia directa para cirugía de gliomas supratentoriales. La síntesis se organizó por función en riesgo, modalidad, criterio de alarma y aplicabilidad clínica.

Resultados. La estrategia más sólida es multimodal y se define por la función vulnerable, no por una combinación fija de pruebas. En cirugía motora, los potenciales evocados motores obtenidos mediante estimulación transcraneal o cortical directa deben integrarse con mapeo cortical y subcortical. La pérdida persistente de la respuesta constituye la alerta de mayor gravedad; la reducción de amplitud superior al 50 %, la elevación del umbral y los umbrales subcorticales bajos son indicadores dependientes del paradigma y no reglas universales. La relación aproximada de 1 mA por 1 mm solo es una heurística válida bajo condiciones técnicas comparables. Los potenciales somatosensoriales aportan localización mediante inversión de fase y vigilancia sensitiva, pero no sustituyen la evaluación motora. Para lenguaje, la estimulación eléctrica directa con el paciente despierto continúa siendo la técnica de referencia cuando la selección clínica lo permite; los potenciales evocados cortico-corticales son complementarios y todavía carecen de criterios de alarma estandarizados. La monitorización visual es prometedora, aunque presenta variabilidad técnica y evidencia limitada. Toda alerta requiere descartar causas técnicas, anestésicas y fisiológicas antes de atribuirla a lesión quirúrgica.

Conclusiones. La neurofisiología intraoperatoria debe emplearse como un sistema de decisión clínica predefinido, individualizado y documentado. Su utilidad depende de la concordancia entre modalidades, la estabilidad anestésica, la interpretación experta y una respuesta inmediata del equipo. La evidencia disponible respalda una asociación con mayor seguridad funcional y mejor extensión de resección, pero procede principalmente de estudios observacionales y no justifica atribuir causalidad a una modalidad aislada.